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超声医师必备之妇产科疾病超声诊断

时间:2019-05-22 10:19来源:未知 作者:admin 点击:
女性内生殖器官是超声检查的主要盆腔脏器,包括子宫、部分阴道、输卵管和卵巢。 (1)子宫:子宫为一中空的厚肌性器官,呈前后略扁的倒置梨形。子宫可分三部分,上端向上穹突

  女性内生殖器官是超声检查的主要盆腔脏器,包括子宫、部分阴道、输卵管和卵巢。

  (1)子宫:子宫为一中空的厚肌性器官,呈前后略扁的倒置梨形。子宫可分三部分,上端向上穹突的部分称为宫底,它位于两侧输卵管子宫口的上方;下端狭窄部分为子宫体;子宫颈为与子宫体相接的圆柱形,被阴道分为上下两部。突入阴道内的部分为子宫颈阴道部,约占宫颈的1/3,子宫颈在阴道以上的部分为子宫颈阴道上部,子宫颈阴道上部与子宫体相接的狭细部分为子宫峡部,非妊娠期该部分不明显,长约1cm。

  子宫的内脏狭小,称子宫腔,可分上、下两部。上部位于子宫底与子宫体内,称为真正的宫腔,呈三角形,底向上,尖朝下。下部在子宫颈内,称子宫颈管。子宫颈管有两个开口,开口于宫腔者为宫颈内口,开口于阴道者为宫颈外口。

  子宫位于盆腔中央,前为膀胱,后为直肠。子宫与膀胱间形成子宫膀胱凹,子宫与直肠间形成子宫直肠凹。正常子宫被四对韧带固定,多数呈前倾前屈位,也可为中间位或后倾后屈位。

  子宫壁由外向内为浆膜层、肌层和粘膜层。浆膜层又称为子宫外膜,为包在子宫表面的腹膜。肌层由纵横交错的子宫平滑肌构成,平均厚约0.8cm。粘膜层又称子宫内膜,分功能层和基底层两层,功能层随月经周期和妊娠期变化。

  子宫随年龄的增长和内分泌的影响。其大小、形态、宫体与宫颈的比例均有明显的变化。小儿幼稚子宫长约2—3cm,宫体与宫颈之比约为1∶2;成人未产型子宫长约5.5—8m,宫体与宫颈之比为1∶1;经产妇子宫长约9—9.5cm,宫体与宫颈之比为2∶1;绝经期妇女子宫逐渐萎缩,在60岁后恢复回复到幼稚子宫形态。

  (2)输卵管:输卵管为成对细长弯曲的管状结构,近端与子宫角相通,远端游离,长约12cm。输卵管为卵子与精子相遇场所。输卵管分为4个部分:①间质部:亦称子宫角部,此处管腔甚细,为输卵管子宫壁内部分;③峡部:与间质部相连,管腔略变大;③壶腹部:为管腔最大部分为异位妊娠最好发部位;④伞部:开口于腹腔,呈喇叭状。

  (3)卵巢:为一对扁椭圆体,表面凹凸不平,大小随年龄而异。儿童与老年期卵巢较小;成人期卵巢较大。为了便于记忆,正常成年妇女卵巢体积约为(长×宽×厚×0.523)。育龄妇女排卵前约 5.1±3.1(cm3),排卵后约3.2±1.7(cm3),绝经后约1.3±0.6(cm3),体积高限约为10cm3。卵巢实质由皮质与髓质构成。皮质内含有大小不等数以万计的卵泡,被结缔组织分隔。髓质占中心部,主要由结缔组织、丰富的血管、淋巴管和神经组成。髓质内无卵泡。卵巢门位于阔韧带背后,其血管与神经由此进入卵巢。卵巢游离于腹腔内,由卵巢系膜附着于阔韧带。卵巢位置变化大。

  正常子宫和附件的血管供应主要来自子宫动脉和卵巢动脉。子宫动脉是骼内动脉前干的重要分支,在腹膜后沿盆腔侧壁向下向前,经过阔韧带的基底部,子宫旁组织到达子宫外侧,距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。子宫动脉内径约0.42±0.06cm。经产妇子宫动脉内径比未产妇大。

  使用彩色多普勒在宫旁作二维斜行、纵行扫查,可辨认出子宫动脉。根据彩色多普勒显示的颜色不同,来区分出升支(上支)呈红色,降支(下支)呈蓝色。子宫肌壁内的弓形动脉分布是均匀的,靠近周边要比中央血流显示明显,靠近浆膜层为多。

  螺旋动脉在妊娠早期彩色多普勒也能显示,在非妊娠期彩色多普勒较难显示。应用彩色多普勒能量图或彩色多普勒速度能量图可以显示。子宫动脉为收缩期单峰,上升支陡直,速度较快,下降支稍缓,舒张期呈持续低速血流。子宫动脉的阻力指数随月经周期而变化,内膜增殖期子宫动脉阻力大,PI>2.0,RI>0.80,A/B>6.0,黄体期RI为0.84±0.06。

  卵巢动脉起于肾动脉水平下方腹主动脉的两侧壁稍偏前,经卵巢悬韧带进入卵巢,在漏斗韧带和卵巢门处可测得血流信号,为低阻血流。超声经阴道探头扫查对卵巢动脉显示率更高。卵巢动脉也随月经周期变化。有优势卵泡的卵巢血流阻力较对侧偏低,血流量相对较多。卵巢排卵后产生黄体血流,为低阻血流,健康妇女RI约0.42,早孕妇女RI约为0.53。

  子宫内膜随着月经周期变化而变化,声像图可将其分为5期,即增生早期、增生晚期、分泌早期、分泌晚期、月经期。各期的声像图表现如下:

  1.增生早期:又称为卵泡期。由于子宫内膜基底层的子宫腺上皮细胞分裂增生,破溃的创面逐渐修复,形成新的上皮层,在雌激素的作用下,子宫内膜逐渐增厚达0.2cm左右,内膜呈高回声线.增生晚期:月经来潮后12—14天,子宫粘膜腺增多,腺体增大。上皮细胞柱下有糖原颗粒聚集,螺旋动脉增生,结缔组织也增生,在线性高回声周围形成一低回声窄带。

  3.分泌早期:月经周期第15—19天,又称黄体期。此时已排卵,黄体形成,在黄体分泌的孕激素作用下,子宫内膜继续增厚可达0.5cm,由于腺体血管的增多,组织细胞的增大,宫腔粘膜呈梭形高回声带。

  4.分泌晚期:月经后20天以后到增生晚期高回声增厚更加明显,约1cm左右,由于血管的扩张充血,结缔组织内液体增多,呈水肿状态,内膜腺体增生分泌粘液使子宫内膜周围产生低回声晕。

  5.月经期:由于排卵后未受精,黄体退化,停止分泌孕激素及雌激素。这两种激素浓度下降,导致子宫内膜浅层缺血坏死,内膜萎缩、脱落,子宫出血,使内膜模糊不清。若有血液逐渐积聚在子宫内,可呈不规则低回声区,宫腔回声消失。宫腔内有时可见液性暗区,是由于宫腔内积血。

  目前超声可直观的观察到卵泡的整个发育过程,正常卵巢声像图为椭圆形,周边皮质回声低于中间髓质回声,纵切面上位于充盈膀胱后外侧,横切面位于子宫外上方,因卵巢活动度较大,位置变异大,双侧卵巢不一定在同一平面上,中间髓质因不含卵泡,回声强,周边皮质含卵泡,回声偏低。成熟卵泡呈球形无回声囊,突向卵巢表面,中间可见一强回声点为卵丘。

  青春期开始卵巢中可见到大小不等的各期卵泡,呈蜂窝状无回声区。利用超声可以方便地动态观察卵泡的形态变化,监测排卵。

  一般月经周期28—30天,排卵在14天左右。那么就从月经周期的第8天开始,卵巢内即可扫及多数大小约0.3—0.5cm的无回声区,为原始卵泡。月经后第10天再作B超,监测到卵巢内有一较大的无回声区,称为优势卵泡。第13天优势卵泡逐渐长大到直径约1.5—2cm,此时的卵泡即将排卵,应要求患者每天来监测一次,直至增大卵泡(无回声区)突然皱缩或消失,即说明排卵。超声表现除了增大的无回声区皱缩外,尚可见卵泡囊壁变厚,子宫直肠窝内有液性暗区。这些都是正常排卵的征象。

  人体胚胎是由精子、卵子相结合成为一个受精卵,再通过细胞的分裂、分化、生长发育的一系列过程形成的。

  1.孕卵期:自卵子受精至孕卵着床称为孕卵期,约经历2周时间。卵子受精后,不断分裂,约3—4天形成桑椹胚,大约在第5天进入宫腔。接着,桑椹胚中间出现空腔,含少量液体而形成囊胚。空腔称胚外体腔。囊胚的外层为滋养层,是胎盘形成的前身。囊胚在宫内游离约3—4天,开始着床。这一过程超声无法显示。

  2.胚胎期:受精卵着床后称胚胎期,为器官发育期,此期约经历5周。此期胚胎各器官开始分化发育,易发生各种畸形。着床处的子宫内膜略呈局限性增厚,高灵敏度CDFI可以显示着床部位的血流信号。卵子受精后2周,滋养层内面细胞群迅速分裂、分化,形成2个囊腔,一个为羊膜囊;另一个为卵黄囊,其中充满液体。两囊相贴处的细胞层为胚盘,此为胎体发生的始基。两囊与胚盘悬于囊胚液中。此后卵黄囊萎缩而羊膜囊扩大,充满干胚外体腔内。胚胎则悬于羊水中,此时二维可显示孕囊回声。

  多胎妊娠是指多于一个胚胎,以双胎多见。双胎妊娠发生率为单胎的0.5%—1%,而三胎以上只有0.01%。双胎妊娠又分为:

  (1)单卵双胎:约占20%左右,它是由一个受精卵分裂而成。单卵双胎可有两种情况:一为单绒毛膜囊内含有两个羊膜囊,囊间隔为两层融合的羊膜构成,无绒毛膜。每个羊膜囊内各有一个胎儿;另一情况为单绒毛膜囊,单羊膜囊双胎,囊内无分隔,二个胎儿在一个羊膜囊内。单卵双胎有一个大胎盘,两条脐带。两个胎儿的性别相同。

  (2)双卵双胎;由两个卵子分别受精而成,也就是在一次排卵期,同时有两个成熟卵排出,分别受精而成。两个胎儿各自有其遗传基因,所以胎儿性别、血型可以不同。它有两个绒毛膜囊和羊膜囊,间隔为四层:即两层羊膜、两层绒毛膜、两个胎盘、两条脐带或一个胎盘、两条脐带。

  ②早产:由于子宫过度伸展引起子宫过早收缩致早产。单卵双胎合并羊水过多更易发生早产。一般来说,胎儿数目越多发生早产的机率越高。

  ④妊娠高血压:发生高血压较早,发生率较高,主要由于子宫过大,子宫、胎盘循环受阻,营养不足造成胎盘缺血所致。

  (2)分娩期并发症:产程延长、胎位异常、胎盘早剥、双胎胎头交锁、产后出血、产褥感染等。

  ①单卵双胎比双卵双胎发生畸形更为多见,胎儿可因共同胎盘,血液循环互相沟通,供血儿产生贫血、小心脏、低血压、羊水少,宫内发育迟缓;受血儿发生大心脏、高血压、羊水过多,胎儿在宫内发育过大,即所谓“双胎间输血综合征”,使两个胎儿出现发育不平衡,还可出现连体双胎等。

  ③单羊膜囊双胎可出现脐带缠绕。因两个胎儿在一个羊膜内,胎儿活动致使脐带互相缠绕。

  正常胎儿在羊水中胎头略前屈,脊柱略向前弯曲,下颌抵胸骨,上下肢弯曲于胸腹前,脐带位于四肢之间。

  胎产式是指胎体纵轴与产妇纵轴的关系。它可分为纵、横、斜轴位。横轴位与斜轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴垂直或成锐角交叉。斜轴位多为暂时性,最终转变为纵轴位或横轴位。纵轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴平行,声像图确定胎产式一般以胎儿脊柱为标志,胎儿脊柱与母体长轴平行为纵产式,胎儿脊柱与母体长轴垂直为横产式。

  胎先露是指胎儿最先进入骨盆的部分。先露部位有头、臀、肩、脚等。纵轴位一般为头或臀先露,横轴一般为肩先露。

  头先露又分为顶先露、前顶先露、额先露、面先露,以顶先露为例,超声扫查显示胎头位于骨盆内,胎头呈俯曲状,前囱部与宫颈内口相贴。

  胎方位是指先露部位于产妇骨盆的关系。头先露以胎儿枕部为标志,如胎儿枕骨朝向母体左前方,则胎方位为左枕前位,朝向左后方为左枕后位,以此类推。臀先露以胎儿骶骨为标志,肩先露以肩胛骨为标志。由此类推有22种胎方位的可能。但是常见的是枕先露。

  胎盘的发育,一般到孕4—5个月基本结束,以后随着妊娠月份的增加逐渐成熟。根据声像图表现,妊娠胎盘大致可分为四级。

  0级胎盘:发生在妊娠28周以前。胎盘的轮廓清晰。厚度2—3cm。绒毛板呈一直线性高回声带。实质较均匀,呈细颗粒状,中等水平回声。胎盘与宫壁间可见较窄的无回声区,彩色多普勒可见其内为静脉血流信号,为静脉血窦。

  Ⅰ级胎盘:多出现在妊娠29—36周。胎盘轮廓清楚,厚度略增厚,约4—5cm,绒毛板可略呈波浪形线状高回声带,实质回声略增强,粗糙。

  Ⅱ级胎盘:多出现在孕36周至40周左右。绒毛板呈明显波浪式改变,出现大的切迹,并延伸到实质内,内部回声明显粗糙,并可见较短的强回声带分布,有时在基底层可见强回声带。此期胎盘与宫壁间距离加宽,静脉血窦较丰富。

  Ⅲ级胎盘:外形轻度变薄。实质回声不均匀性增强,其内可扫及大小不等无回声区,为胎盘坏死液化,及环状强回声,其后伴有声影。基底部也可出现强回声并伴有声影。宫壁与胎盘之间无回声区增宽,彩色多普勒可见其间丰富静脉血流信号。出现钙化及液化区者表示胎盘趋向老化。

  另外还可用彩色多谱勒通过脐带血流来估测胎盘功能情况。RI异常增高者提示胎盘功能障碍。

  胎盘的线个月基本结束,以后随着妊娠月份的增大,胎盘可有不同程度的变化,通过超声检查可以对其评价。

  (1)胎盘纤维化与钙化:早自妊娠早期的4周。胎盘即开始出现纤维素沉着。多发生在尼氏层(绒毛与蜕膜接触部位)或绒毛间隙基底部。随着妊娠月份的增长,纤维沉着逐渐增多。到足月妊娠,在基底板下、绒毛膜下均可出现纤维素沉着,严重者呈现广泛纤维化。胎盘内钙沉着发生在胎盘绒毛板及胎盘小叶间隙及绒毛主干,呈沙粒状或斑块状钙化结节,融合成片状。声像图表现为胎盘内散在强回声带,或点状、团块状强回声斑,其后伴有声影。强回声带可形成环状。这些改变也是妊娠到晚期的必然改变,对胎儿无多大影响。

  (2)胎盘后的无回声区:声像图示胎盘与子宫肌壁之间一长形规则无回声区,彩色多普勒可见丰富的静脉血流信号,这是扩张的静脉丛。其成因为胎盘在后壁时由于重力作用使静脉压力增高所致。所以,出现静脉丛,与胎盘位置的关系密切,一般在子宫胎盘后壁和底部时多见,前壁不易见到。不可将胎盘后的无回声区误认为胎盘早期剥离。

  (3)胎盘内血池:妊娠后期,胎盘实质内出现不规则无回声区,组织学检查内为母血、但此间隙内无绒毛,故称无绒毛间隙。无绒毛间隙为一种退行性变,直径为0.5—3.0cm,一般对胎儿生命不造成影响。若无绒毛间隙数量多或间隙较大时,由于淤积的大量血液不能进行氧交换,则可影响胎儿的发育,甚至威胁胎儿生命。

  (4)绒毛板下的无回声区:为母体血液在绒毛板下的绒毛间隙内淤积血池所致,其间可有血栓形成及纤维素沉着。如果无回声区域较小,一般对胎儿无影响,如果形成大面积的血池和血栓,则可造成胎儿宫内发育迟缓或早产。

  正常情况下,羊水量随妊娠月份的增大而增加,至孕38周达高峰,孕42周后,羊水量迅速下降。正常足月妊娠羊水量为1000ml,如果少于500ml,称为羊水过少;超过2000ml,称为过多。羊水过少或过多均属于异常现象,胎儿在围产期的发病率及死亡率均较高。

  1.声像图表现:正常羊水围绕在胎儿周围,为透声良好的无回声区。至妊娠晚期,羊水内可出现胎脂,呈细点状弱回声漂浮在羊水内。偶尔可见很浓稠的胎脂羊水,初看似实性,细看内部有脐带回声,胎脂可随胎儿活动产生浮动,极易识别。

  2.羊水的测量:有人应用全子宫容积减去胎儿及胎盘等附属物的容积计算羊水的量,但此法计算复杂,且耗费时间。多数学者认为羊水量无须精确计算,仅是一种粗略的估计。目前应用最广泛的是测量大羊水池的前后径,方法是探头垂直于腹壁,作平行移动,获取最大羊水池断面图,然后测量其最大前后径。正常最大羊水池前后径为3—8cm;≤3cm为羊水过少;8cm为羊水过多。但是这一方法显得过于粗略,多数人认为采用四象限法比较客观,即在子宫平面四个象限,分别测定羊水池深度,直观地标记在“十”四个象限内。

  脐带为一束状的绳状物,表面光滑、直径1—2.5cm。长40—60cm。短于30cm者为脐带过短;超过70cm者为脐带过长。

  脐带内有两条动脉一条较粗的静脉,脐动脉呈螺旋状围绕脐静脉。脐带的表面为羊膜所覆盖。由于血管常比脐带本身长,它们在基质中弯曲、迂回,常使局部的脐带隆起成为结节状。

  正常脐带声像图表现为位于羊水内的绳索状结构。一端与胎儿脐部相连;另一端与胎盘相连。彩色多普勒可明显辨认一条较粗的脐静脉和两条较细的脐动脉。

  当脐带过长时,常可引起脐带缠绕颈、体、肢部。通常以脐带绕颈最常见,临床意义大。并且CDFI显示颈部彩色血流信号环大于180o是脐绕颈的诊断依据。颈部出现U字形压迹,为脐绕颈一周;W形压迹为脐绕颈二周;若呈串球状,则为脐绕颈三周或三周以上。彩色多普勒可清楚地辨认脐动脉和脐静脉,并能明确绕颈的周数。有人利用阻力指数来判定脐绕颈的松紧度,以阻力指数0.7为临界值,与脐绕颈的松紧度具有较高的相关性。

  脐带绕颈的超声诊断对指导临床治疗具有很重要的意义。如果脐带绕颈过紧、周数过多,可危及胎儿生命,致胎儿窘迫或死亡。另外,脐绕颈可使胎头入盆延缓,第二产程延长,个别孕妇在临产时出现胎盘早剥。

  (1)脐带囊肿:脐带囊肿可分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿较小,认为是卵黄囊的遗迹;假性囊肿大小不等,有华顿胶液聚集而成。假性囊肿为圆形无回声囊,由脐带一侧突出。囊肿直径3—4cm,可近胎儿侧或胎盘侧,囊肿较大时,可以压迫脐带血管导致胎儿死亡。

  (2)脐带水肿和血肿:脐带水肿常并发于胎儿水肿及浸软胎儿,亦是华顿胶水肿。脐带血肿系脐静脉破裂后,血液流入外围的华顿胶质内,形成血肿,可导致胎儿死亡。脐带水肿的声像图表现为脐带增粗,飘浮在羊水中。脐带血肿表现为局限性脐带增粗,其内可见高回声团,诊断较困难。

  (3)单脐动脉:正常脐带含两条动脉和一条静脉,少数病例仅有一条动脉和一条静脉,多胎较单胎发生率高,此类胎儿常合并先天畸形。正常脐动静脉横切面时呈“品”字型,发生本病时,“品”字型结构破坏。CDFI仅显示两条血管,一条为动脉而另一条为静脉,且各自有其动静脉频谱。

  13.何为异位妊娠?根据孕卵种植位置的不同可分为哪些部位妊娠?其二维及彩色多普勒声像图特点是什么?

  异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,又称宫外孕。严格讲两者是有区别的,前者含义较广,应包括后者,而宫外孕的意义应指子宫以外的妊娠,而子宫残角妊娠、宫颈妊娠也属子宫妊娠的一个部分。根据孕卵着床部位的不同可分为以下几类:

  异位妊娠是妇产科临床最常见的急症,近年来发病率有上升趋势,与妊娠总数比例达1∶43—1∶50。

  (1)输卵管妊娠:输卵管妊娠约占异位妊娠的95%,临床上最多见。输卵管妊娠又以壶腹部妊娠最多见。声像图表现随妊娠月份、出血多少及发生部位而不同,大致可分为以下三种类型:胎囊型、包块型、出血型。

  ①胎囊型:发生时间短,输卵管未破裂。在壶腹部可扫及一完整的无回声囊,大小约2cm左右。彩色多普勒有时可见囊内胎芽及胎心搏动。周边血流较丰富(图49),为低阻血流。子宫动脉血管内径增粗,迂曲,血流速度较对侧增加。

  ②包块型:输卵管已破裂,或已流产,流出的胎囊组织与血块凝集在一起形成一包块。由于包块形成时间长短的不同,故声像图表现各不相同,包括衰减包块型、混合包块型、实性包块型。衰减包块型和混合包块型均代表输卵管妊娠破裂出血已有一段时间,彩色多普勒在包块内常可见丰富血流为低速低阻血流。实性包块型为陈旧性宫外孕。

  ③出血型:异位妊娠破裂后,腹腔内大量出血,以致腹腔内多处出现不规则游离无回声区。特别是子宫直肠凹、髂窝三角、肝肾间隙最明显。

  (2)残角子宫妊娠:首先确认是否为残角子宫,残角子宫易与浆膜下肌瘤相混淆。残角子宫内有积血或液体可与卵泡相混淆。残角子宫与正常子宫有小孔相通。残角子宫妊娠时,其声像图表现为正常子宫轻度增大,内膜增厚,在子宫旁上部可扫及一类圆形包块,其内可见圆形无回声区,无回声区内可见胎芽、胎心反射,与发育正常子宫紧贴,或见一条状蒂与子宫相连。彩色多普勒见子宫周围及孕囊周围血供丰富。

  (3)宫颈部妊娠:子宫增大,或轻度增大,内膜增厚,宫颈内口紧闭,呈烧瓶状。上方为正常宫体,下方为增大的宫颈,妊娠囊未破者可在宫颈处扫及圆形无回声区或胎芽反射。若不全流产,在宫颈管内扫及杂乱回声团块。彩色多普勒可见低阻血流信号,宫颈管内口不开放,应与宫颈流产鉴别。

  (4)卵巢妊娠:卵巢妊娠较少见,一般不超过3个月即破裂,发病率为1/6000—1/9000)。声像图表现子宫略大,内膜增厚,在附件区可见圆形无回声区或可见胎芽反射,周边可见较疏松低回声区(为部分卵巢组织)。若破裂可见杂乱回声包块,或腹腔积血征象。彩色多普勒孕卵周边可见丰富血流信号,包块周边和内部可见血流信号。声像图上不易与输卵管妊娠鉴别,重要的是观察孕囊周围是否有卵巢组织回声。

  (5)腹腔妊娠:分原发、继发两种。原发者罕见。继发性腹腔妊娠,多由输卵管妊娠流产引起。胎囊流入腹腔,但保持附着在输卵管上的胎盘关系,继续生长发育。由于异常胎盘附着,故血液供应不足,很少到足月。超声检查在附着处扫到胎囊及胎儿回声,但扫查时一定首先找到子宫回声。子宫多偏向一侧,子宫体增大,在子宫腔外,找到胎儿及胎盘回声。声像图因孕期长短而不同。

  ①早期腹腔妊娠:子宫饱满,内膜增厚,在腹腔内扫及胎囊及胎芽回声,周边血供丰富。

  ②中晚期腹腔妊娠:在腹腔内可扫及胎儿、胎体、胎心、胎盘反射。周围无正常子宫肌壁回声,胎盘与腹腔脏器粘连界限欠清,边缘不光滑,羊水少。

  临床将流产分为(1)先兆流产;(2)不全流产;(3)完全流产;(4)难免流产;(5)稽留流产。妊娠早期流产宫内胎囊随流产类型的不同有各种变化,表现各不相同。

  (1)先兆流产:妊娠囊的大小与妊娠周数相符,妊娠囊的位置正常或偏低。子宫壁与胎膜间出现新月形无回声区,胎芽或胎儿及胎心无超声可发现的异常。

  (2)不全流产:常发生在妊娠8—12周,由于胎儿或部分胎盘已排出,宫腔内还残存部分组织,子宫增大,腔内可见杂乱回声团块,宫颈管开放。CDFI显示团块内无血流信号,周边可能见到少量血流信号,为部分存活绒毛组织的血流。

  (3)完全流产:临床自然流产后,一般还需作一次清宫,以免宫内有残留物,经过超声检查可根据宫内情况决定是否需要清宫。子宫大小正常或略饱满,宫腔内回声均匀,子宫内膜线清晰,呈线状高回声。

  (4)难免流产:胎囊位置下移到子宫下段,胎囊变形、皱缩、张力低。囊内无胎芽胎心回声,宫颈管口开放,胎囊可突入到阴道内。或在宫颈管内扫到圆形无回声区。

  (5)稽留流产:子宫略小于孕周,宫腔内回声杂乱,未见正常胎儿回声,胎头变形,胎儿组织结构无法辨认。无羊水回声或可见高回声团块,其内可见蜂窝状无回声区。胎囊枯萎实际属稽留流产,宫腔内可见大的无回声区(羊水),其内未见胎芽组织,孕囊周围部分可见丰富血流信号。

  (1)子宫内膜发育不健全或内膜病变:子宫体部手术或多次人流刮宫,引起子宫内膜受损,炎症,致使瘢痕形成。由于受损内膜局部变薄血液供应不良,当受精卵植入时,血液供应不足的胎盘向子宫下段延伸造成前置胎盘。

  (2)胎盘巨大:胎盘面积大,可造成胎盘延伸到下段,所以双胎的前置胎盘相对高于单胎。

  (3)受精卵发育迟缓:当受精卵发育迟缓,到达宫腔内时还未发育到可以植入到粘膜下的阶段,以致继续向子宫下段运行,并植入,使胎盘发育成长后位置过低而形成前置胎盘。

  (4)包蜕膜性前置胎盘:包蜕膜在妊娠3个月后仍继续维持其血液供应,滑泽绒毛膜不退化而像膜状胎盘,延伸到子宫下段。

  临床分类:根据胎盘与宫口的关系尤其在妊娠晚期观察胎盘与宫口关系而确定较为确切,可如下分类:

  ①低置胎盘:可扫及正常回声的胎盘组织,可见胎盘下缘位于子宫下段,未达窗口处。

  ②边缘性前置胎盘:胎盘位于子宫左侧或右侧及后壁,下缘达宫口外,未遮盖宫口。

  ③部分性:可扫及胎盘正常回声,在子宫内口可见胎盘组织越过子宫内口部分遮盖子宫内口,后壁胎盘因胎头或胎体组织在前遮挡使胎盘显示欠清,可采用膀胱充盈,使胎头、膀胱、胎盘形成Crucail三角的三个边来观察后壁胎盘下缘的位置。

  ④完全性前置胎盘:横扫时在子宫内口处可扫及胎盘回声,子宫内口被胎盘组织完全遮盖。在膀胱充盈时,胎头或胎体与膀胱间距离增宽,其间可扫及胎盘回声。

  胎盘早剥主要是由于底蜕膜血管破裂出血和底蜕膜层的血肿形成,使胎盘与子宫壁发生分离,胎盘早剥分为两种情况,内出血,也叫隐性剥离。外出血,也叫显性剥离。

  (1)隐性剥离:破裂的血管继续出血,形成血肿并继续增大,剥离面越来越大,形成胎盘后叶血肿,由于周围胎盘或胎膜发生分离。故血液不向外流而向胎盘后宫壁内浸润,胎盘边缘仍附着在子宫里,故血液不能外流,聚积在胎盘与宫壁之间。由于血流渗入子宫肌层而引起子宫卒中。

  (2)显性剥离:当血液流到胎盘边缘,冲开胎盘边缘而向外流出为显性剥离,有时出血穿破羊膜流入羊水中,形成血性羊水。

  (1)胎盘外形明显增厚,增大,形态欠规整,内部回声不均匀。可见片状不规则高回声。

  (2)胎盘与宫壁间距增宽,呈无回声区,彩色多谱勒未见血流信号,胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。由于剥离面积的大小,出血多少,出血缓急及发病时间的不同,声像图表现各不相同,如出血缓慢少并形成血肿在胎盘后局部可扫及混合性衰减的血肿回声,胎盘局部被顶起,胎盘轮廓清楚;若出血量大,又急剧胎盘后出血,造成大部或全剥离,胎盘明显增厚,轮廓不清,胎盘实质回声不均,可见不规则高回声或无回声区,此时胎儿多数已死亡,胎心消失。

  (3)血液流入羊水内可见点状高回声漂浮或高回声团块(凝血块)超声引导下抽出血性羊水。

  (1)胎盘附着处子宫肌瘤:此处子宫肌瘤形态为圆形或扁圆形,边界清楚的低或高回声团块,向内或向外突出,并推挤胎盘或宫壁,彩色多普勒周围可见血流信号。

  (2)子宫壁局部收缩:一般发生在妊娠晚期,当子宫收缩时,局部可见低回声区并突向胎盘,当宫缩停止后局部回声消失。此情况可延时超声观察。

  (3)胎盘后静脉丛:当胎盘与宫壁间可扫及无回声区时,彩色多普勒可见丰富的静脉血流信号,并结合临床,形态上为长形无回声区,胎盘组织形态正常。

  (4)胎盘后宫壁上迂曲扩张的静脉丛可通过彩色多普勒相鉴别,声像图上在宫壁上可见不规则无回声区转换切面可见细长条囊状无回声区,为血管长轴切面回声。

  (5)胎盘静脉池:胎盘实质内出现一个或多个圆形无回声区,其内透声差,可见后运动,胎盘形态大小正常。

  (1)良性滋养细胞疾病:包括①完全性水泡状胎块;②部分性水泡状胎块;③正常胎儿与水泡状胎块并存;④胎盘水泡样变。

  (1)完全性水泡状胎块:子宫增大,大于妊娠月份,子宫内未扫及正常胎儿、胎芽回声,而是充满密集的高回声,其间可见散在无回声区,大小不等,呈蜂窝状改变。CDFI见其分隔上有血流信号(图50),有时可见大片状积血无回声区。有半数以上病人在左右两侧卵巢内可见到大小不等的多房性无回声囊(黄素囊肿),大的可充满腹腔。

  (2)部分性水泡胎块:胎盘一部分绒毛组织变为水泡状,子宫与妊娠月份基本相符。宫腔内可见胎儿回声,但胎儿常有畸形。胎盘回声异常,一部分呈蜂窝状高回声。具有前述水泡胎块的特征。

  (3)正常胎儿与水泡状胎块共存:一般认为这种情况是双胎妊娠其中一胎为水泡状胎块。表现为有一完全正常的羊膜囊和其间的正常胎儿。同时并存一具有水泡状胎块声像图特征的团块,两者界限清楚。

  恶性滋养细胞肿瘤声像图表现:恶性滋养细胞肿瘤主要特征是侵犯子宫肌壁。可分早期浸润、局限性病灶和弥漫性病灶3种类型。

  (1)早期浸润:当葡萄胎刮宫后,子宫复旧明显不佳,子宫外形增大,饱满,宫壁明显增厚,内部回声不均匀,可见大小不等的高回声或无回声区,并向肌间延伸。使宫壁呈“疏松”组织,此为滋养细胞向肌壁浸润早期,在肌间形成水泡或血窦。

  (2)局限性病灶:由早期浸润发展而形成局限性病灶。大小不等,可位于子宫的任何部位,甚至在宫旁出现,但是位于后壁者居多。声像图表现为局限性高回声或低回声团,边境不规则,内部有无回声间隙似海绵状。部分病例子宫直肠陷窝、腹腔内可见不规则游离液体。彩色多普勒在病灶内可见丰富的血流信号,多出现在病灶区边缘。血流速度增快,呈镶嵌色血流,并向肌层延伸。同时可出现典型动静脉瘘,频谱图为湍流频谱。包络线)。

  (3)弥漫性病灶:病灶扩散后致子宫壁内多处浸润使子宫明显增大变形内部呈蜂房状,严重者浆膜回声中断,盆腔内出现病灶。病灶均可具有局限病灶的特征。

  恶性滋养细胞肿瘤和绒癌具有相似的声像图表现,声像图不易鉴别。滋养细胞肿瘤无论良恶性,均可出现黄素囊肿。表现为盆腔内多房性囊性回声区,大者可充满腹腔。

  (1)不全流产:流产或引产后,不规则阴道出血。声像图子宫复旧尚可,轮廓清,边缘规整,宫腔内可见不规则杂乱回声团块,边界不清,其内可见散在不规则无回声区,宫颈管开放。有时可见胎体回声,双侧附件大多无分隔状囊肿,结合临床,尿妊娠试验可阳性,血HCG增高不明显,诊断性刮宫可明确诊断。

  (2)子宫肌瘤囊性变:无停经史,原有子宫肌瘤。声像图可见肌间或宫腔内局限的高回声或低回声团块,边界清楚。有囊性变时,瘤体内可见大小不等的无回声区,很象葡萄胎回声,彩色多普勒在瘤体的一侧可见血流信号与子宫肌壁相连通,病变区无血流信号,与恶性滋养细胞疾病明显不同。

  (3)子宫腺肌症:有痛经史,无停经史,宫体球形增大,边缘规整,肌间回声可均匀,可见散在大小不等的高回声或无回声区,边界清,子宫内膜线向前或后移位。病灶内无明显增多的血流信号。

  (4)子宫体癌:无停经及葡萄胎病史。病变声像图可与恶性局限性或弥漫性滋养细胞疾病相似,但最大的区别是血HCG不高。

  治疗过程中随着病情控制好转,超声可见病灶及子宫外形可逐渐缩小,病灶内血流信号明显减少。双侧黄素囊肿缩小至消失。若病灶无改变甚至扩大,说明治疗无效。

  (1)早孕时:宫内可见胎芽回声,未见胎心搏动回声。CDFI示胎盘血流减少,阻力指数增高。

  (2)中、晚期妊娠:宫腔内可见胎体、胎盘、羊水回声,但未见胎动及胎心搏动回声。CDFI示脐带及胎体内血管血流消失。若死亡时间长可见胎头颅骨板变形,呈叠瓦征,胎儿皮肤水肿、增厚,皮肤下出现低回声带。胎体变形,脊柱弯曲,胸廓塌陷。根据死亡时间的长短、羊水可有变化,在胎儿死亡时间长时,可明显减少,透声差,胎盘组织可增厚肿胀,也可缩小。

  20.胎儿宫内发育迟缓(IUGR)的类型及原因有哪些?IUGR的声像图特点及超声诊断方法有哪些?

  (1)匀称型:约占本病30%。为原发性发育不良,即从胚胎期开始,影响胎儿生长发育的因素即存在并发生作用,胎儿细胞增生能力减低,致使胎儿在宫内发育迟缓,整个胎儿发育过小,与孕龄不符,主要病因为先天性胎盘缺陷影响血供或染色体病变、病毒或弓形体感染、中毒、辐射。

  (2)不匀称型:约占本病70%。多为外因所致性。早期胎儿发育较正常,中晚期胎儿发育明显迟缓。常见头体不对称发育,原因有妊高症、慢性肾炎、原发性高血压、营养不良及不良饮食习惯,如饮酒、吸烟等。

  诊断和评价IUGR最有效方法是用超声检查,它可直接观察胎儿在宫内的整体情况,可测量胎头,胎体各个径线及自动计算胎儿体重与孕龄对照,评价其生长情况。

  ①双顶径的测量:胎头双顶径的增长一般是与妊娠月份相符。它可较准确直接地反映出胎儿宫内发育状况。IUGR时,胎头双顶径小于孕龄应有的大小。

  ②腹围测量:一般妊娠32周前,头围大于腹围,32周后头腹围接近,36周后腹围大于头围。腹围对胎儿生长迟缓的测定较为可靠。因胎儿生长迟缓,肝脏体积缩小,腹部软组织脂肪变薄,横切面腹部前后径小,呈扁圆形。

  ③头、腹围比值:匀称型IUGR时,比值基本不变,非匀称型时,腹围小,两者比值增大。

  ④股骨长度、估测胎儿体重为间接评价IUGR的指标,可对照胎儿正常生长曲线进行评价。

  传统认为体重达到4000g或以上,发育正常的新生儿称巨大胎儿。巨大儿常造成难产,其围产期的发病率与死亡率均较正常儿为高,巨大儿的发生率约占10%。

  (2)声像图表现:匀称性巨大胎儿:胎儿各项生长参数[BPD,HC,AC,FL,ThC等]及胎儿体重均超过相应妊娠月份的正常上限,HC/AC比率正常。

  非匀称型巨大胎儿:胎儿软组织生长参数(AC,ThC等)及胎儿体重明显超过相应妊娠月份正常上限,而骨生长参数(BPD,HC,ThC等)的增长不如软组织生长参数明显,HC/AC,FL/ThC低于孕龄的正常比值。

  巨大胎儿需与胎儿水肿鉴别,胎儿水肿常有胸水、腹水、心包积液,且皮肤水肿呈分层状。

  胎儿发育受多方面的影响。卵子、精子及遗传为内在因素。子宫腔内环境不良或外来的影响均为外在因素。胎儿发育异常种类繁多,B超是诊断胎儿形态改变的重要手段,对大的形态改变较为清晰、准确,但对小的缺陷却容易漏诊。

  (1)胎儿中枢神经系统缺陷:中枢神经系统缺陷占胎儿畸形的首位。中枢神经系统缺陷因受累部位不同,表现多样。常见有:①无脑畸形;②脑积水;③脑脊膜膨出;④脑膜脑膨出;⑤小脑畸形;⑥脊柱裂等。

  (2)消化系统的畸形与异常:包括胎儿消化腔道闭锁或狭窄,如①食道闭锁;②胃幽门部梗阻;③十二指肠闭锁;④肛门闭锁;⑤空回肠闭锁。脐疵、膈疝、裂腹畸形等。

  (4)泌尿系统畸形:①肾先天性位置异常、发育不全、发育不良、肾畸形;②多囊肾;③肾积水;④尿路梗阻、鞘膜积液等。

  ①无脑畸形:在妊娠的宫腔内可扫及大量无回声区(为羊水回声),羊水量较正常妊娠月份明显增多,其内可扫及胎体、胎心、胎盘回声,未扫及正常胎头回声。在胎头部位可扫及不规则无完整颅骨光环的瘤样肿块,并可扫及胎儿眼眶及鼻骨,常合并颈胸段脊柱裂、脑膜膨出(图52)。

  ②脑积水:重度积水胎头双顶经较正常月份明显增大,轻度积水一般不致引起颅腔的增大。脑积水分脑内积水(包括侧脑室、第三、第四脑室积水)和脑外积水(发生在脑与硬脑膜之间)。不同部位积水,声像图各不相同。脑室率的测量对评价脑积水有较大价值。

  轻度脑积水脑室轻度扩大,呈无回声区,其内强回声带为脉络膜回声。脑室率大于0.5,双顶经与正常月份相符(图53)。

  重度脑积水,胎头双顶经大于妊娠月份,积水的脑室显著扩大,脑室无回声区占据大部分颅腔。大脑镰呈强回声带漂浮于无回声区内,可偏位也可对称,脑实质受压变薄,紧贴颅骨板,甚至消失,颅腔均被无回声区所占据。

  ③脑膜膨出:在胎儿从颅缝至后枕部的中颅缝均可发生,但以枕部最常见。膨出处可扫及一囊状物,有完整包膜,边缘规整、边界清楚,内部呈无回声区、壁薄。当被覆皮肤组织时囊壁较厚,局部骨质缺损(图54)。

  ④脊膜膨出:由颈椎一直到骶尾部的任何部位均可发生脊膜膨出。以骶部和颈部最常见。在发生部位可扫及有完整包膜的薄壁无回声区,有的囊内可见条束状高回声带分隔。

  ⑤脑膜脑膨出:发生在颅骨顶或枕后。局部可见一边界清楚的无回声区,壁厚。其内可见脑组织回声。颅骨板局部缺损,颅腔变小,与妊娠的月份不相符。颅内无脑组织或脑组织回声减少,脑中线显示不清。

  ⑥脑疝形成:主要是颅骨发育不全,或颅骨裂开,使部分脑组织外露。外露的脑组织仅外周包绕一层脑膜,颅骨连续中断,或无颅骨回声环。呈局部向外膨出的实性包块,结构呈迂回状高回声,可压缩。

  ⑦脊柱裂:脊柱中线背侧局部缺如,严重者有脊髓外翻。完全外露称开放性脊柱裂,多发生在腰骶部。常并发脑积水。发生在颈、胸段常并发无脑畸形儿。

  超声沿脊柱作纵横扫查时,正常胎儿脊柱回声为竹节样的两条平行高回声带,至尾椎处合拢。

  脊柱裂时,两条平行光带局部连续中断,间距变宽或呈分叉状。排裂不整齐,外形不规整或形态异常,有时两条光带呈波浪状改变。分别可见实性、囊性、衰减性包块突起为骨组织、软组织、脑脊液等组织的回声。胎儿神经系统缺损多伴有羊水过多。

  ①肠道闭锁;胎儿胃肠道正常时,显示有胃泡及肠管回声,其内为无回声区。食管闭锁时,胎儿腹腔内无含液性胃泡及肠管回声,仔细作动态观察可见胎儿有反吐动作。

  ②胃幽门梗阻:胎儿左上腹可扫及一大的无回声区,呈单泡征,如有十二指梗阻可呈双泡征无回声区。若其它肠道梗阻如回肠梗阻可见多个无回声区,肠腔扩张,潴留液增多,肠管蠕动增强。

  ③肛门闭锁:胎儿下腹部腹围增大。可扫及一中央有束状高回声带分隔的无回声区,呈双叶征。

  ④粪便性腹膜炎:可见胎儿腹部膨胀,张力增大,有腹水。其内可扫及多个较大的弥漫性强回声斑,呈强回声环。常伴有IUGR。

  无论任何部位的疝,在局部可见腹壁前方连续中断有缺损,此处可扫及一有较薄包膜的囊状包块突出,其内可扫及胎儿内脏回声,如心脏、肝脏等组织回声。膈疝在胎儿胸腔内可见囊性无回声区,其内可见肠管等内脏组织回声。消化道畸形几乎都合并羊水过多。

  (3)胎儿胸、腹水:孕妇腹部明显增大与正常妊娠不相符,羊水量显著增多,胎儿较正常月份小,可见胸、腹腔大量无回声区。胸水可扫及被挤压的肺组织回声随心跳搏动。横膈显示清楚。胎儿大量腹水,腹部前后径增大,无回声区内可见腹腔脏器漂动。

  ①肾缺如或发育不全:一般合并羊水过少及其它畸形,发育迟缓。正常胎儿在4个月左右即可扫查到脊柱两旁两个椭圆形的肾脏回声,同样可分辨出实质、集合系统回声,若有某一例肾或双侧肾缺如,就不能显示肾脏轮廓。一般合并羊水过少或其它畸形,发育迟缓。

  ②多囊肾:多囊肾在胎儿期很难被发现。只有严重病例才可能被检出。多囊肾一般为双侧,可见胎儿肾脏轮廓清楚,外形不规则增大,实质内均扫查到大小不等的无回声区,正常实质未能显示,均被无回声区所代替,呈蜂窝状改变。

  ③肾积水:肾脏轮廓显示清晰,正常胎儿集合系统轻度分离,当胎儿膀胱充尿时,分离可达0.7cm,可追踪观察胎儿排尿后,集合系统分离消失。当有尿路梗阻时,在胎儿一侧肾集合系统可查到增宽的无回声区,宽度根据梗阻的程度而不同,有的可达2cm,呈囊状扩张。双侧肾积水常伴有羊水过少,肾盂、肾盏扩张,需与多囊肾、肾囊肿鉴别。

  ④鞘膜积液:正常胎儿在睾丸周围可见少量液性无回声区。鞘膜积液时,在胎儿增大的阴囊内可扫查到较宽的无回声区,在睾丸的一侧或包绕睾丸。

  (5)淋巴系统异常:由于淋巴系统发育缺陷所致,常见为水囊状淋巴管瘤。多发生在胎儿头颈部和背部,为淋巴管扩张而致。在病变局部可见一壁厚的、分隔状的无回声区,常合并胎儿皮肤水肿。分隔较多者可呈放射状。

  (6)胎儿骨骼系统畸形:骨骼畸形种类繁多,超声仅能观察到肢体的短小或缺如、头颅骨的形态、胸廓的形态。胎头的颅骨增大,双顶径增宽,颅骨板薄,局部塌陷,胸腔变窄。

  (7)双胎妊娠畸形:双胎妊娠畸形:可见两个胎儿均畸形,或一胎儿畸形,一胎儿正常。畸形的类型与单胎畸形相似。一胎无正常头颅轮廓(无脑儿),一胎为脑积水回声,或两胎均为脑积水。若两胎儿间存在动脉—动脉和静脉—静脉间的吻合,可造成逆向循环,致使少血供的胎心发育严重障碍而形成无心畸形,在正常胎体胸廓内无成形的心脏回声。合并羊水增多,无心畸形可为胎儿胸以上均未发育(如无脑儿),或为胎体肢体发育完整,而无心脏。

  (8)联体双胎畸形:联体双胎罕见,为单卵双胎而胎体未完全分离或分离过晚的两个胚胎共存于一个卵黄囊致胎儿联体。若两胎儿的血供相近,则成对称联体,声像图表现两胎头、胎体大小相似;若一胎血供不良,则成不对称联体或寄生胎,声像图示两胎儿大小不等。超声诊断的关键是:①确定两个胎儿存在组织上的联系;②两个胎儿的相对位置固定,活动一致。

  联体双胎可有多种形式。双头联体可见两个胎头,两个脊柱,一个胎儿较大,两个头间距较宽,骶尾部紧贴、常合并脑膜膨出。连胸连腹双胎,可见两个胎头,在胎儿两侧各有一条脊柱,胸廓明显增宽,仅扫及一个较大的心脏,肢体增多,有连胯、连头。连胯者,体胯部较正常胎儿增宽,双头、双体;连头者可扫及一巨大胎头,中央向内凹入。

  (9)胎儿腹腔内囊肿:胎儿腹腔内可扫及一较大无回声囊,壁薄。巨大者可充填整个腹腔,周围脏器受压,有时难以诊断与脏器的关系及其来源。

  (10)胎儿骶尾部畸胎瘤:胎儿骶尾部畸胎瘤回声和成人畸胎瘤声像图一样,分囊性、实性或混合性。关键看骶尾部是否合拢,有时不易分辨,难与脊膜膨出鉴别。

  (11)胎儿水肿:胎儿皮肤增厚,皮下可见增宽的低回声带,皮肤与皮下组织间距增宽。胎儿头皮与颅骨回声间距增宽,呈“双环征”。

  (12)心血管畸形:包括胎儿心律失常、先天性心脏病、心脏肿瘤、血管畸形等。

  超声对胎儿心率失常的诊断主要是通过二维联合M型及CDFI直接观察心房、心室壁、心瓣膜运动和心内血流异常及它们之间的关系来确定。心率超过200次/分为快速型心率失常,心率低于100次/分为慢速型心率失常。心率不规则者为不规则型心率失常。房性早搏可见提前出现的心房收缩波;室性早搏在心室收缩波之前无心房收缩波。心脏畸形的类型繁多,超声诊断首先是要熟悉胎儿循环的特点,关键是确定大血管和心室、心房的关系,发现异常连接、异常通道、缺损、分流和返流。但是对房间隔缺损的诊断应慎重。

  胎儿心脏和心包的原发性肿瘤甚为罕见,心脏肿瘤中以横纹肌瘤常见,多位于室间隔;其次为纤维瘤,常侵犯心肌。在胎儿心内膜下可扫及边界清、边缘规整的高回声团块突入左室腔内,内部回声均匀。随心脏收缩而运动。

  正常产后,由于子宫肌肉的收缩使肌肉内血管管腔闭锁或狭窄,子宫细胞缺血并发生自溶,子宫体积缩小。

  产后子宫收缩成球状。如孕4个月大小,肌壁明显增厚,回声粗糙、减低,宫腔线规整、居中,呈强回声带。如宫腔内有胎盘残留,宫腔内可见不规则高回声团块,或可见肌肉局部回声不均,彩色多普勒周边、其内未见血流信号。如是胎膜残留,宫腔内可见一强回声带;如宫腔内有积血,宫腔内可见不规则无回声区或低回声团块(凝血块)。子宫外形明显增大,复旧不好,宫颈管开放。

  子宫作纵横扫查,一般剖腹产手术方法为下截横切口,子宫切口愈合好时,在切口处可见子宫浆膜层连续好,局部可见小范围隆起,回声均匀,有时浆膜层局部可增厚,表面光滑、完整,子宫切口愈合不良时,可见局部隆起,浆膜层连续可有中断,但范围小、局部增厚,欠光滑、肌间周围可见小的散在低回声或无回声区,为炎性渗出或有积血腔。子宫切口未愈合时,可见切口处浆膜层连续中断,肌间可见出血形成的不规则无回声区或高回声区。

  完全性子宫破裂时,超声检查首先找到已破裂的子宫,此时子宫内胎儿及附属物已排出,子宫可收缩成球形,肌壁较厚,肌间回声较疏松,位置向一侧偏移。在破口处可见子宫局部连续中断,呈低或无回声,裂口周围回声杂乱。尔后在膜腔内找到胎儿、胎体回声,因胎儿及胎盘排入腹腔内,腹腔内结构杂乱、复杂,可见肠管回声间不规则无回声区(羊水回声),透声差。胎盘边缘完整,形态不规整。如出血较多,腹腔内可见低回声团(凝血块)。如胎儿排入腹腔,而胎盘还留在子宫未完全剥离,此时在子宫内可扫及胎盘回声,胎儿心跳存在。如胎儿、胎盘完全排入腹腔,一般胎儿不能存活,不能见到胎心搏动。

  不完全性子宫破裂,妊娠子宫宫腔内可见胎儿、胎盘及羊水回声,但肌壁局部变薄,可见中断区,呈低或无回声区,但浆膜层完整。

  术后切口感染延伸到子宫前壁或子宫,切口感染与腹壁相连通,形成窦道。超声可见从腹壁通向包块或宫腔内长形不规则的低回声或无回声区,此时伤口愈合较差。超声引导下,可在不规则低或无回声区注入抗生素治疗。

  子宫是由两条侧腹中肾管向中线靠拢、融合、中隔吸收而形成的。在胚胎发育的任何时期出现停滞,即可造成不同类型畸形,常见的包括先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫、双子宫双阴道、双角子宫、残角子宫、纵隔子宫。

  (1)先天性无子宫:充盈的膀胱后壁紧贴直肠和骶骨,不能扫查到子宫回声,但可能扫到双侧卵巢,较正常卵巢明显小。因为无阴道,所以也看不到阴道内气体回声。

  (2)始基子宫:充盈膀胱,位于膀胱后方可扫及一梭形实质 性等回声,边界清楚,边缘规整,外形明显小,其内无宫腔线回声,双侧可扫及卵巢回声。

  (3)幼稚子宫:进入青春期,子宫回声明显小于正常。宫体与宫颈比例小于于1∶1,常呈前屈或后屈位,有很短的宫腔线)双子宫双阴道:作子宫纵横切面,在横切面时在宫底部横径明显大于正常子宫横径,呈蝶状。其内可见两条宫腔回声线,探头继续向下,可扫及一横径较宽或哑铃形的宫颈回声,可见两个宫颈管回声,再向下可扫及两个含强回声线的组织为双阴道内气体回声;纵切时,探头分别偏向两侧连续扫查,扫及两个子宫长径切面,其内可见正常宫腔线。向下可分别扫到宫颈阴道回声,连续完整。两侧子宫外形可不对称。

  (5)双角子宫:横切面显示子宫底部横径增宽中间可见切迹,两侧宫角呈羊角状,并与膀胱间产生V字形压迹。两角内分别有宫腔线回声,应注意和子宫肌瘤及附件肿物相鉴别。子宫肌瘤用彩色多普勒可扫及与子宫相连的血管口声,且无宫腔回声;肌瘤回声不均,而双角子宫宫腔、肌间界线清,肌间回声均匀。在探头向下移动时,宫颈处并无增宽,为一个宫颈及阴道。在一侧宫角妊娠时,一侧增大,另一侧则向一侧移位。

  (6)残角子宫;残角子宫超声不易鉴别,因一侧发育好,而另一侧发育不良,有时易和子宫浆膜下肌瘤相混淆。当残角子宫内积血时,又易与卵巢囊肿混淆。只有在残角子宫内妊娠时,方可诊断。但又可误认为子宫外妊娠。残角妊娠时,子宫增大,而发育正常的子宫不大,两者间可见一宽束带相连。纵切时,可扫及一个宫颈。妊娠的残角子宫和另一侧正常宫体及内膜回声显示清楚。

  (7)纵隔子宫:横切面时,子宫底部增宽,中间可见一低回声带,左右两腔内分别可扫及宫腔高回声线。若两侧宫腔回声线分别向下延伸到近宫颈处,为完全纵隔子宫,若向下未到宫颈处就汇合成一条则为不完性纵隔子宫。

  子宫内膜异位症是指子宫内膜组织,生长在宫腔以外部位所引起的一种病变,异位的子宫内膜组织结构与在宫腔内的内膜相同。它可分内在性及外在性异位,外在性是指内膜异位在子宫以外的部位,如卵巢、输卵管、直肠、膀胱、腹膜等处。在病变区形成囊状包块,随月经周期反复出血,囊腔内血液越积越多,压力越来越大,内腔逐渐增大,可达5cm以上。因囊腔内为陈旧性血,似巧克力,故也称巧克力囊肿。

  内在性子宫内膜异位症是子宫内膜由基底层向肌层生长,局限于子宫肌层,在子宫肌层散在分布,引起肌纤维组织的反应性增生,使子宫增大,又称为子宫肌腺病。还有的病灶集中在局部,形成瘤样。有的病灶可见散在多数含液性囊腔,腺肌病发病率较高,亦可同时合并外在性内膜异位。

  (1)外在性子宫内膜异位可发生在盆腔任何部位,多见于卵巢、子宫直肠窝及骶韧带、直肠,还可在膀胱、切口疤痕等处。囊肿大小与发生时间长短有关,大者可达7—8cm。囊壁较厚,其内透声差,可见细点状回声均匀分布,张力较大囊肿壁薄,透声较好、有的呈分隔状无回声区。内膜异位在子宫外脏器形成囊状包块内,还可呈分层状,上边为透声好的无回声区,下边为透声差的密集点状低回声区(为粘稠血液)。

  (2)内在性子宫内膜异位(子宫肌腺病):子宫增大变形,常呈球形增大,被膜光滑,内膜线向前移位。肌层组织回声粗糙,严重者其内可见散在的低回声及无回声区,无明显包膜。无回声区为小的囊状积血所致,随月经周期而变化。彩色多普勒周边无血流信号。如有腺肌瘤,则瘤体无包膜,回声较子宫肌瘤强。患者有痛经症状。

  (1)子宫肌瘤:多发性子宫肌瘤。子宫呈球形增大,也可正常大小,肌间可见多数散在低回声、高回声结节,有明显包膜。CDFI常能显示伸入内部的血流信号。而腺肌病则无完整包膜,CDFI可显示周边血流信号。两种疾病临床表现均有痛经症状,单靠声像图有时难以鉴别。

  (2)巧克力囊肿需与粘液性囊肿、浆液性囊肿、畸胎瘤、异位妊娠包块、炎性包块、脓肿相鉴别。结合病史、声象图表现,有助于鉴别。

  (3)功能失调性子宫出血:声像图表现为子宫体增大,肌间回声均匀,肌间回声较正常低。子宫内膜明显增厚,常伴有一侧或双侧卵巢内增大的囊泡。子宫内膜增厚可达2—2.5cm。边界清楚,边缘规整,呈梭型或瘤样高回声团。高回声团块内可见散在小的无回声区,为扩张的腺体。

  输卵管卵巢炎在盆腔炎症中较多见,早期双侧附件区可见增粗的低回声管状结构,边界欠清楚。卵巢增大,回声欠均匀,可与输卵管及盆腔周围脏器粘连,呈边界欠清楚的不规则杂乱回声团块。输卵管积脓者,附件区可见囊状无回声区,呈烧瓶状或梭形,其内透声差,可见雾状细点状高回声,压之有运动。输卵管卵巢脓肿形成者局部可见声差的低回声团块,边缘不规整。双侧输卵管卵巢脓肿可在于宫后方扫及哑铃状不规则无回声区,壁厚,其内可见片状点状高回声。

  (1)卵巢囊肿:卵巢囊肿壁较薄,边界清楚,边缘规整透声好的无回声囊,后壁回声增强。多房性囊肿其内可见条束状分隔。合并感染、扭转、出血者,其内可见点状高回声分布,须结合临床作出诊断。

  (2)异位妊娠:未破裂的异位妊娠为包膜完整的无回声囊,囊内可显示胎体回声。已流产的异位妊娠为盆腔内边界不清的低回声或混合回声包块,多伴有腹腔内游离液体回声。彩色多普勒显示内周边有血流信号。临床有闭经史、并有阴道不规则出血。

  但是,阴性结果不能除外恶性肿瘤的可能,应进一步进行其它检查。用高分辨力探头经阴道检查对于诊断卵巢肿瘤和评价子宫内膜厚度、分辨子宫及附件肿瘤极有帮助。

  ①肌间肌瘤:子宫肌间肌瘤可为多发,也可为单发。子宫轮廓清楚,外形可增大,形态改变或正常。肌间回声不均质,可见大小不等的等回声、高回声或低回声结节。由于瘤体对肌组织周围挤压,被压缩的肌纤维酷似肌瘤的包膜,即形成假包膜。小的肌瘤仅0.5—1.0cm,大的可达儿头大小,彩色多普勒显示肌瘤周围及内部有血流信号。

  ②浆膜下肌瘤:为肌间肌瘤向浆膜下突出而成。突出程度不一,有的肌瘤与浆膜仅有蒂相连。子宫外形呈不规则增大,凸凹不平,可见大小不等的不均质等回声或高回声团突出子宫被膜。可发生在子宫的任何部位。彩色多普勒可在瘤体周围出现丰富血流信号,并向瘤体内延伸。内部血流信号较肌间肌瘤丰富,呈网状改变,频谱多普勒瘤体周边血流阻力指数略高于瘤体内部。

  ③阔韧带肌瘤:为宫体向阔韧带内突出生长的肿瘤。横切面显示瘤体位于子宫一侧的阔韧带内,浆膜层与瘤体相连。内部回声不均可呈衰减性回声及高、低相间回声,彩色多普勒可扫及一血管由子宫壁延伸到瘤体内,表示瘤体血供来自子宫,流速较高。

  ④粘膜下肌瘤:瘤体的大部或全部分突入宫腔。宫腔内可见一边界欠清楚、边缘欠规整的团块,内部回声不均质,呈高回声或低回声团块。瘤体基底部宽窄不一。基底部子宫内膜回声中断,使子宫与肌瘤之间形成“裂隙”,此为粘膜下肌瘤的特征之一。瘤体蒂较长时,可突到宫颈或阴道内(图55)。彩色多普勒显示血管自子宫经基底部进入瘤体,此为粘膜下肌瘤另一特征。

  (2)宫颈部肌瘤:宫颈显著增大、变形。局部可扫及一界线尚清的回声团块,多数宫颈唇难以辨认,宫颈管移位,或难以显示。

  ①玻璃样变:最常见。主要发生于肌瘤的结缔组织,大于5cm的肌瘤多数有不同程度玻璃样变,其切面部分失去肌瘤特有的旋涡和索条特征。声像图显示变性区回声减低、杂乱,或呈花纹状。彩色多普勒其内可见网状彩色血流信号,呈高阻力。

  ②囊性变:主要是血供不足,由玻璃样变发展而来,其内可见散在大小不等的不规则液化区(无回声区),甚至可连成一片,呈大的囊性无回声区。瘤体与子宫界线清楚。有时与葡萄胎相似,彩色多普勒彩色血流信号与玻璃样变相同。

  ③脂肪样变:很少见,一般病灶较小,瘤体局部可见边界清,边缘规整的强回声光团。亦可出现整个瘤体脂肪样变,呈较强回声团块,后方回声衰减。

  ④钙化:在瘤体的周边或内部可见球状或点状强回声,其后伴有声影(图56),血流信号减少或无血流信号。

  ⑤红色样变:多见于妊娠或产后,发生率为2.5%,主要是缺血、梗死、淤血、血栓阻塞及溶血的综合结果,表现为瘤体回声明显减低,血流信号减少。此种变性可引起临床急性症状。

  ⑥肉瘤样变:为子宫肌瘤恶性变,子宫明显增大,子宫肌瘤生长迅速,内部回声不均质,边缘不规整,彩色多普勒周边,其内有丰富的低阻血流信号。

  子宫体恶性肿瘤多数发生在子宫内膜,大多数为腺癌。其声像图表现随病变的程度而变化。病变晚期子宫可增大,回声减低,内膜增厚,最厚可达3—4cm。宫腔内可见边界欠清楚,边缘不规整的高回声沿内膜走行,严重时宫腔内可见大的高回声团块,边缘不规则,可向肌层延伸侵犯,内膜与肌壁分界不清。彩色多普勒周边及其内部可见丰富血流信号,呈网状,血管走行紊乱,呈低阻血流信号。患者多为绝经后妇女阴道不规则出血。子宫内膜透明细胞癌,恶性程度较高,多发生于绝经后妇女,声像图与子宫内膜癌相似。

  (1)卵泡囊肿:由于卵泡成熟而不排卵或排卵后闭锁,液体潴留所致。可在附件区扫查到大小约3—5cm的无回声囊,边界清楚,边缘规整,壁薄,内部透声好,后壁回声增强,可单侧亦可双侧。

  (2)黄体囊肿:在月经周期、妊娠早期黄体形成并进行性增大,通常小于5cm,偶尔可达10cm。声像图同卵泡囊肿。较大的黄体囊肿可以自发破裂,临床症状与宫外孕破裂相似。

  (3)黄素化囊肿:多见于滋养细胞肿瘤。由于大量绒毛膜促性腺激素的作用而引起。声像图表现双侧附件区可见较大的多房性囊肿,边界清楚,边缘规整,透声好。

  (4)多囊卵巢综合征:临床有闭经、不孕、肥胖、多毛等体征。超声可在双侧附件区扫及增大的卵巢口声,其内可见多数大小不等的壁薄的无回声区,卵巢包膜增厚。

  (5)卵巢血肿:包括卵巢血肿和黄体血肿。卵泡血肿较小,壁厚,内透声差,可见细点状高回声。黄体血肿较大,可达4—6cm,壁厚,其内可见点状及条束状高回声,往往下层为点状高回声,上方为透声较好的液性暗区。

  (6)卵巢冠囊肿:位于子宫旁或直肠窝内,大多位于子宫上方与膀胱相邻,囊肿一般为单房,较大,壁薄,囊内透声好,后壁回声增强。

  (7)卵巢子宫内膜囊肿:又称“巧克力”囊肿。子宫内膜侵犯卵巢所致,约占外在性内膜异位症的90%,声像图表现见子宫内膜异位。

  (1)浆液性囊腺瘤及囊腺癌:浆液性囊腺瘤较为多见,又可分为单纯型浆液性囊腺瘤和乳头状浆液性囊腺瘤。属良性肿瘤。但也有恶变可能,有报道后者有高达45%—50%的恶变率。

  单纯性浆液性囊腺瘤声像图表现为盆腔内薄壁无回声区,大小多数为5—10cm,也有大者。内壁光滑。具有典型的囊肿特征。有的其内可见极薄的膜状高回声分隔。

  乳头状浆液性囊腺瘤囊壁内可见小的乳头状高回声突起,单个或多数,有的表现为囊壁或隔,薄厚不均匀,内壁不光滑,粗糙(图57)。有时误认为恶性。彩色多普勒分隔上及乳头血流信号稀少。

  浆液性囊腺癌,囊壁较厚,呈多房,或可见乳头状不规则高回声团,内壁可见一层较厚的实性肿块,呈衬里状改变,有时实性肿块可塞满囊腔,可见囊壁破坏并向外生长,彩色多普勒分隔上及乳头状团块内可见丰富血流信号。晚期可见腹水回声。双侧卵巢也可能发生病变。

  (2)粘液性囊腺瘤及囊腺癌:粘液性囊腺瘤可分为单纯型和多分隔型粘液性囊腺瘤,为良性肿瘤,恶变率较低,约为5%,绝大多数为单侧。超声表现为单纯性粘液囊腺瘤类似单纯性浆液囊腺瘤,但是囊壁较厚。除非内部有蛋白凝聚物形成的均匀性团块,否则较难鉴别。

  多分隔型粘液性囊腺瘤表现为盆腔内大小不等的无回声区,壁薄光滑,其内呈多房状,透声差(图58)。囊壁及分隔上可有网状血流信号。

  粘液性囊腺癌:瘤体较大,呈多房性囊肿,房小而密集。其内可见一支较粗大的高回声带,伸出无数条分支呈放射状改变,或囊肿内出现乳头状实性回声团。彩色多普勒显示分隔或团块内丰富的血流信号(图59)。盆腔内常见腹水形成的不规则无回声区。

  a类囊肿型:声像图可见一椭圆型或圆形的液性暗区,壁略厚,光滑。其内可见密集的小回声点,加压后光点可移动。有时在重力底部可见薄层无回声带。

  b脂液分层型:无回声区内上层为均匀的点片状回声,为漂浮的脂类,下方为透声好的无回声区,界线清楚,探头挤压囊时,有时可见混均。停止挤压平稳,脂液分层恢复。若变动体位两层的关系改变,有点状回声的脂层总在上方,而无回声区总在下方。颇具特征。

  c囊实混合型:为透声差的囊液内可见一个或多个高回声团块,边缘欠规整。若为稠厚的皮脂等皮样组织,其后无声影;若为毛发团,团块前方呈弧形强回声带,后方声影明显。块内部无血流信号,囊壁内可见散在星点状血流信号。

  d类实质型:团块边界清楚,有完整的厚层包膜。内部回声呈不均匀的实质性杂乱回声或强回声斑,其后伴有声影。团块内无血流信号。

  ②卵巢恶性畸胎瘤:盆腔内扫及较大囊实性包块,具有畸胎瘤的声像图特征。壁厚,但不均匀。内部可有粗大分隔或乳头状实性不规则软组织团块,也可见强回声团其后伴有声影(骨骼、牙齿组织)。增厚的囊壁或分隔上及实性团块内可见丰富血流信号,常合并腹水。

  (1)卵巢良性实质性肿瘤:主要为卵巢纤维瘤、纤维上皮瘤、腺纤维瘤、实质性成熟畸胎瘤、勃勒那瘤(Brenner tumor)和卵泡膜肿瘤等。

  ①卵巢良性肿瘤通常具有规则的形态,边界清楚,常有光滑的包膜。内部回声均匀,多数呈低水平回声。除了较大的纤维性肿瘤外,声衰减不明显,很少有腹水。

  ②卵巢纤维瘤回声较低。结构致密者回声更低,内部几乎近于无回声,但是声衰减严重,不易与囊肿混淆。纤维瘤常伴有胸水和腹水,即麦格综合征(Meigs’s syndrome)。切除肿瘤后,胸腹水消失。

  ③卵巢勃勒那瘤:较少见的良性肿瘤,盆腔内可扫及中等大小、被膜欠光滑的实性肿瘤。其内回声略低,后方可伴有声影,可并有腹水。

  ④卵泡膜肿瘤:多发生于绝经前后,常引起内分泌症状,绝经前者可出现月经紊乱,绝经后者引起子宫出血。声像图表现为盆腔内大小不等的实质性团块,有包膜,内部回声强弱不均匀,可见不规则小囊状回声区。偶尔可见少量腹水回声。卵泡膜肿瘤绝大多数为良性,但也可为恶性,声像图几乎不能鉴别良恶性。

  (2)卵巢恶性实质性肿瘤:主要有卵巢子宫内膜癌、透明细胞癌、内胚窦瘤、无性细胞瘤、混合性生殖细胞瘤、恶性畸胎瘤等。

  卵巢恶性实质性肿瘤的声像图绝大多数表现为形态不规则的复杂回声团块,表面不光整,内部可呈低回声、中等回声或不均匀回声,其内常见出血、液化形成的不规则高回声或无回声区,多数有丰富的血流信号(图60),可伴有腹水回声。

  (3)卵巢转移性瘤:为来自其它器官恶性卵巢肿瘤。如胃、结肠等的原发肿瘤,常向卵巢转移,称为库肯勃格肿瘤(Krunkenber’s tumor)。此外,乳腺、子宫等恶性肿瘤也易转移到卵巢。

  转移后的瘤体一般较大,多为双侧,边界清楚。多数转移瘤仍保持原发肿瘤的声像图特征。声像图发现双侧卵巢实质性肿瘤,并伴有腹水时,应仔细寻找原发病灶。

  (1)子宫内膜异位囊肿:病人有痛经史,疼痛发生在月经来潮前。囊肿壁厚,内壁不光滑或透声差。

  (2)宫外孕:有不规则出血,子宫大,内膜增厚,有时可见假孕囊。肿块外形不规则,界线不清,回声杂乱,有时可见胚囊及胎芽反射回声,腹腔可见游离液体。彩色多普勒其内部及周边可见丰富血流信号。

  (3)囊肿合并感染或脓肿:病人腹痛出现缓慢,发烧、白细胞增高,囊壁增厚,边缘不规则,其内透声差。有时与卵巢囊肿慢性扭转很难鉴别。

  需要提及的是除囊肿外,肿大的卵巢或卵巢实质性肿物也可能发生扭转,鉴别诊断中须注意。

  病理分型:子宫颈癌是妇女生殖系统中最常见的恶性肿瘤,发病率占女性生殖器官恶性肿瘤的70%—93.1%,年龄在17—90岁,主要是育龄妇女。原发性子宫颈癌的组织来源为被覆于子宫颈外口的鳞状上皮和子宫颈管粘膜柱状上皮,前者形成鳞状细胞癌,后者则形成腺癌,两者兼有称为腺鳞癌。根据宫颈外观可分为:

  (2)浸润型:癌组织向深部浸润,主要向宫颈壁内浸润,故使宫颈增大,坚硬,表面粗糙不平。

  子宫颈癌可直接蔓延到阴道穹窿部,向上蔓延破坏整段子宫颈,很少向宫体蔓延。向膀胱、直肠浸润再则由淋巴道转移到子宫颈周围淋巴结。然后继续转移到闭孔、骼外、骼总等盆腔淋巴结。由血行转移较少见。晚期可转移到肝、肺、骨骼、脊柱等组织。

  超声诊断要点:超声诊断宫颈癌必须使用高频高分辨力经阴道探头。早期病变较小,外形上无明显变化。声像图不易发现。宫颈不规则增大,凸凹不平。可见宫颈局部边缘不规整,边界欠清楚,有时可见具体结节呈高回声实性肿块或片状斑块。宫颈呈靴状肥大,内部回声不均。宫颈管显示不清。若瘤体浸润阻塞宫颈管,盆腔内可出现透声差的不规则无回声区(积脓或积液)。

  39.宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈肌瘤、宫颈妊娠、宫颈恶性肿瘤的超声鉴别诊断要点是什么?

  (2)宫颈腺囊肿:又称那勃囊肿(Nabothia cysts)。本病几乎都伴有慢性宫颈炎。多数病例可见宫颈肥大,在宫颈前、后唇内可见豆粒大的无回声囊,无确切内壁,有时在其内可见点状高回声。

  (3)宫颈肌瘤:宫颈局部增大,边界欠清,边缘可规整或欠规整,呈低回声或不均质高回声,宫颈肌瘤生长缓慢。彩色多普勒显示周边及其内部有血流信号。

  (4)宫颈妊娠;宫颈内可见壁厚的无回声区,增长迅速,彩色多普勒显示周边及内部血流丰富,出现彩环征,为低阻力血流。

  子宫颈功能不全,可为习惯性晚期流产及早产的一个主要原因。其病理变化是子宫颈内日闭锁不全。子宫颈功能不全的发病率占妊娠妇女的0.1—0.8%。其病因为宫颈外伤、先天性发育异常。病人常有两次以上的流产病史,胎儿均为正常。妇科检查在未妊娠期宫颈内口可通过7—8mm扩张器而无阻力者,可认为是宫颈功能不全;而在妊娠期,宫颈管逐渐缩短,且宫颈管扩张,部分胎囊膨入者,可认为是宫颈功能不全。有宫颈功能不全的病人流产特点为:流产前无阵痛,仅腰酸及盆腔坠胀感,而后突然破水流产。

  声像图表现:在妊娠早期子宫内口扩大≥15mm,妊娠中期子宫内口扩大≥20mm,应作为诊断本病的参考。如见子宫内口有扩张,且胎囊膨入宫颈管或阴道内者,则诊断可以成立。

  (1)金属环单环者纵切宫腔内可扫及两个分离的强回声斑呈慧星尾征,为环的两个截面,横切面可扫及圆形强回声环,但多数不能在同一切面显示完整环。

  (3)V型环呈倒三角形与宫腔三角形形态一致,后方也有声影。T形环回声呈串珠样或阶梯状强回声带。

  宫内节育器位置是否正常的判断方法有:①节育器上缘距宫底外缘的距离不超过2cm。②作子宫纵切面,由宫颈内口至宫底外缘作一连线,其连线平分点为中心点。如节育器上缘在中心点以上,表明节育器位置正常,若在中心点以下,宫颈内口处表明节育器下移;若在宫颈管内可扫及节育器回声,说明节育器完全掉入宫颈管。因每人子宫的大小不同,采用第二种方法较为准确。另外,较少见的节育器嵌入肌层或环外游,可在子宫肌间扫及节育器回声,或穿破浆膜层,掉入盆腔内,仔细扫查可在盆腔内扫及节育器回声。若盆腔内、宫腔内均无,并需进一步行X线.盆腔静脉淤血综合征的发生机制及声像图特点是什么?

  盆腔静脉淤血是指盆腔静脉扩张迂曲,血液淤滞。因盆腔内子宫、卵巢周围静脉较多形成静脉丛。这些静脉虽有瓣膜,但功能不全,静脉壁薄弱。此外,还受卵巢、子宫周期性变化影响。由于上述特点,在长期站立,子宫后倾后屈、早婚、早孕、人流、多胎多产、输卵管结扎等情况下,易造成盆腔静脉高度扩张,静脉血液回流不畅而引起瘀血扩张。

  声像图特点为盆腔内子宫两侧或一侧可扫及蜂窝状无回声区,变换切面,可显示管状无回声,彩色多普勒其内可见静脉血流充填,呈持续性显示。当站立或瓦氏动作后,蜂窝状无回声区增宽。

  经阴道扫查早孕,较腹壁扫查可提早一周发现。宫腔内可扫及0.3—0.4cm大小无回声区。彩色灵敏度高的设备,在妊娠囊着床部位可见星点状彩色血流信号。如出现胎芽胎心反射,在无回声区内可见片状或点条状高回声,彩色多普勒其内可见闪烁的胎心搏动。

  异位妊娠:发现附件区较小的包块,彩色多普勒在其内可见丰富血流信号,并可根据频谱形态进行鉴别诊断,不致因膀胱无尿而耽误诊断时间。

  阴道探头是高频探头,聚焦区在10cm以内,远场显示不清,因阴道探头需放入阴道内进行操作,故对未婚者、月经期、阴道畸形、炎症等情况下使用时应慎重。

  (1)阴道探头监测卵泡,优于经腹壁扫查。膀胱不必充盈过足,卵巢不受膀胱压迫,卵泡界线清楚,能准确测量卵泡大小、数量。

  (3)早期异位妊娠可见输卵管内回声增多,管壁增厚或见到输卵管内孕囊及胎心、胎体回声,盆腔内可扫及杂乱回声团块及游离液性暗区。

  (4)对后位子宫的肌瘤、内膜和盆腔占位性病变的扫查:如经腹壁扫查后位子宫时,因声束需经腹壁、膀胱、宫颈、宫体到宫底部,衰减明显,该部位处于远场,回声偏低,很难分清是否有占位性病变,而阴道探头扫查后位子宫的宫底部处于声束近场,显示清楚。另外阴道探头扫查时彩色灵敏度较高,可很好的显示病变周围及内部血流信号,对病变的鉴别诊断有所帮助。

  可用于子宫、卵巢、胎儿脐带、胎盘、胎儿肾脏、大脑等器官的血流监测及产前检查胎儿先心病等;了解妇科肿瘤或妇科某些疾病的血流情况。

  (1)子宫动脉:子宫动脉及分支因受性激素的周期影响,在卵泡期激素水平升高,血管扩张,阻力减低,舒张期血流速度升高,雌激素高峰时变化最大。排卵期雌激素水平稍降、动脉阻力稍升高,黄体期阻力再次降低,后逐渐升高,经期最高。多普勒见子宫动脉为快速上升的收缩期尖峰及低平的舒张期频谱,搏动指数(PI)约1.8±0.4,阻力指数(RI)约0.88±0.1。绝经后舒张期血流信号难以显示。

  (2)卵巢:卵泡早期卵巢间质内部仅有散在彩色血流信号分布,排卵前2—4天优势卵泡壁上可显示新生血管,呈低阻力。排卵后黄体形成,黄体处有彩色光环低阻血流,绝经后卵巢动脉舒张期血流不显示。

  (3)脐动脉:13周之前仅有收缩期波峰,18周后出现舒张期血流,彩超对发现脐带异常,诊断胎儿脐带缠绕有很大帮助。对预测胎儿宫内发育迟缓及宫内窘迫均有一定价值。

  (4)胎盘床动脉:主要是指螺旋动脉和弓状动脉,在胎盘于子宫壁间显示此动脉床,多普勒显示为低阻血流。若胎盘床动脉呈高阻血流,反映母体微循环障碍。常见于妊高征等疾病。

  (6)胎儿大脑中动脉:血流阻力较低,当胎儿缺氧时大脑中动脉扩张、阻力降低。

  (7)胎儿产前心脏疾病:可在胎儿未出生前发现心脏与大血管连接的异常,心脏形态结构异常及心脐带水肿和脐带血肿内异常血流。此外,可对心率失常及心功能做出评价。

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